着力方药方义分析
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来源:中国中医药报 作者:王珊珊 李英英 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病,俗称失眠。患者多表现为入睡困难;或寐而易醒,醒后不能再寐;或寐而不酣、多梦等。历代医家对不寐均有论述,且治疗方法丰富。不寐的病机可总体概括为“阳不入阴,阴阳失交”,包括阴虚不能纳阳,或阳盛不得入阴。临床治疗多从气郁化火,扰动心神;胃气不和,痰热内扰;阴虚火旺,心肾不交;思虑劳倦,内伤心脾;心胆气虚,易惊善恐;瘀血停滞,血不养神等方面考虑。 郭立中曾任南京中医药大学中医急难症研究所所长,博士研究生导师,主任医师,先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等,擅长内科危急重症及疑难杂病的治疗,对不寐症的治疗有独到的见解。 笔者有幸跟随郭立中学习,目睹其起初对于不寐患者亦按照传统方法进行辨证论治,多能获效,但效不持久,甚至个别患者仍效果不显,饱受不寐煎熬。郭立中进而潜心钻研这些病例,发现他们在临床表现上除难以入寐外,多伴有脚冷,即使口干口渴却饮水不多或渴喜热饮,舌淡胖苔水滑,甚至个别患者有明显畏寒、怕冷等阳虚征象,结合《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤条文,深悟“阳不入阴,阴阳失交”中,还当有“阳气亏虚,阴寒内盛,格阳于上,阴阳不交”的情况,遂采取温潜浮阳、导龙入海的方法治疗,效如桴鼓,介绍如下。 基本方药 处方:制附子60克,炮姜30克,炙甘草5克,白术15克,砂仁15克,黄柏15克,木蝴蝶20克,生龙骨、生牡蛎各30克,生龙齿30克,炒酸枣仁20克,朱茯神15克,桂枝30克。若患者盗汗明显,可将生龙骨、生牡蛎改为煅龙骨、煅牡蛎;头晕、耳鸣明显,加磁石30克;失眠顽固,伴有心烦不安,加合欢皮15克,夜交藤20克。 方义分析 此方由当代扶阳大家卢崇汉四逆法加封髓丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减而来。方中制附子、炮姜、炙甘草大补元阳,温暖肾水;炮姜苦降之性较强,可增强此方的温潜作用;砂仁、黄柏、炙甘草为封髓丹,可引导上浮之真阳归位,清末著名伤寒学家郑钦安谓之“乃纳气归肾之法……能治一切虚火上冲。”又加白术,配合炙甘草补土伏火,使元阳封藏,不致散失;木蝴蝶能加强封髓丹的潜下作用,可视为封髓丹的增效剂;龙骨、牡蛎、龙齿重镇安神,镇纳虚阳;龙骨、牡蛎同用,可交通阴阳,为治不寐之佳配;桂枝合甘草、龙骨、牡蛎,乃桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意,能镇纳心阳,治疗虚烦,兼桂枝能走肌表、上焦,驱散寒邪,为元阳归位宣通通路;辅以酸枣仁,益心养肝安神;朱茯神宁心安神,交通心肾。诸药共奏温潜浮阳、导龙入海、交通心肾之功。 适用范围 此方临床用于治疗阳气亏虚,阴寒内盛,格阳于上,心肾不交之不寐。证见入睡困难,或寐而易醒,多梦,伴双脚发凉,口淡不渴,或口渴而喜热饮,目暝倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,舌质淡胖有齿痕,苔白腻润滑,脉细无力或浮大而空,同时伴有咽干、口糜、牙龈肿痛等头面五官诸般虚火上浮之症。 典型病例 案例一:金某,女,72岁。2010年12月16日初诊。自述失眠多年,入睡困难,多梦易醒,醒后不能再寐,耳鸣如蝉,咳嗽时作,咯痰色白质稠,口干喜热饮,纳可,易汗,腰酸痛,下肢凉甚。小便点滴不畅,夜尿3次。大便日2~3次,质软,成形。既往有糖尿病、原发性高血压病史。刻诊见舌质淡红,体胖大,边有齿印,苔薄黄腻。左脉弦细,尺浮大;右脉紧。 诊断:不寐(真阳下虚,虚火上浮,心肾失交)。 处方:制附子60克,炮姜30克,炙甘草5克,炒白术15克,砂仁15克,黄柏15克,木蝴蝶20克,煅龙骨、煅牡蛎各30克,生龙齿30克,炒酸枣仁20克,朱茯神15克,桂枝30克,磁石30克。日1服,水煎2次,取汁300毫升,分早晚2次服。7服。晚上服药需睡前30分钟凉服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸涩等食品。 2010年12月23日二诊:药后睡眠明显好转,腰酸消失,耳鸣减轻,口干不显,咳嗽时作,咯痰减少,易自汗,小便量少不畅,大便日2次,质常。舌黯,边有齿印,苔白腻。左脉弦细,尺浮细; 右脉弦,寸紧。初诊方改制附子90克,炮姜60克,磁石60克。7服。 2010年12月30日三诊:药后症减,纳可寐安,大便日3~4次,便后腹痛,腰痛,余无不适。舌淡红黯紫,苔薄白,脉浮大有根。初诊方改制附子90克,炮姜75克,炙甘草10克,加骨碎补15克。7服。 2011年1月6日四诊:患者自述睡眠已基本正常,诸症均见好转,故以初诊方续服,巩固疗效。随访3个月睡眠基本正常。 患者证见一派肾阳虚衰之象,按张仲景《伤寒论》少阴病提纲所述,当见“但欲寐”,患者反不寐。只因肾水极寒,逼迫虚衰之真阳浮于上,阳不入阴,阴阳失交。故用此方温肾水,潜真阳,交通阴阳。又患者腰痛明显,加骨碎补补肾强骨。因附子性大热,下焦寒极非此不能愈,但假热在上,热药热服则两热相争,格拒不纳,故热药凉服,骗过咽喉这一关。《内经》中称此法为偷渡上焦,亦属《内经》治则中反佐法之一。 案例二:崔某,女,23岁。2011年2月17日初诊。自诉入睡困难伴五心烦热1年。面色淡白,疲倦欲寐,气短少息,形寒怕冷,烦渴欲饮,入夜尤甚,唯喜热饮,纳香,情绪佳。大便日1~2次,质常;小便调。平素月经30天一潮,6天净,量色质常,无血块,不痛经,末次月经2011年2月6日。刻诊见舌淡苔薄白润,边有齿痕。左脉寸关弦滑,尺虚浮;右脉虚细。 诊断:不寐(真阳下虚,虚火上浮,心肾失交)。 处方:制附子60克,炮姜30克,炙甘草5克,生白术15克,砂仁15克,黄柏15克,木蝴蝶20克,生龙骨、生牡蛎各30克,生龙齿30克,炒酸枣仁20克,朱茯神15克,桂枝30克。7服。日1服,水煎2次,取汁300毫升,分早晚2次服。晚上服药需睡前30分钟,凉服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸涩等食品。 2011年2月24日二诊:其母代诉药后睡眠改善,后因劳累过度,又有所复发,入睡稍困难,疲倦少气,口渴喜热饮,五心烦热,大便2天1次,质干,小便调。初诊方改制附子75克,炮姜50克,生龙齿45克。7服。 2011年3月3日三诊:患者自述药后失眠仍有反复,多梦易醒,疲倦气短,纳佳,怕冷,小便频;大便日1 次,质常。舌淡红苔白,边有齿痕。脉左尺偏浮。初诊方改制附子90克,炮姜60克,炙甘草10克,朱茯神20克,炒酸枣仁30克,生龙骨、生牡蛎各45克,生龙齿60克,加肉桂15克。7服。 2011年3月10日四诊:药后睡眠改善明显,入睡易,入夜身热,二便调。7服。 2011年3月17日五诊:诸症明显改善,睡眠恢复正常,上方续进,以资巩固。患者停药后,随访2个月,诸症未见反复。 患者入睡困难兼有五心烦热、烦渴等症,似是阴虚内热扰神,然疲倦气短,怕冷,面色淡白,虽渴而喜热饮,参之舌脉,实为一派阳虚征象,当属“真阳下虚,阴寒内盛,格阳于上,阴阳不交”,若未辨明证属阳虚,反滋阴降火,实不啻“雪上加霜”。阴阳不辨,治亦罔效。是故郑钦安有云“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳”。治以温潜之法,病情很快缓解。(王珊珊 李英英 南京中医药大学)

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