应用宝典,脾切除术后门静脉血栓形成第四年
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病情描述:三年前发现肝硬化,脾切除术后随即出现门静脉血栓,到第四军医大学治疗,三年期间吃华法林

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗,以预防血栓形成。

病情分析:门静脉血栓形成应该注意平时应该服用药物来预防血栓再次形成,其次就是注意适量运动,忌辛辣等有刺激性的食物,还有海鲜类食物等。

由于华法林个体差异较大,影响因素多,很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林,你需要知道下面这些事儿。

指导建议:口服华法林是可以预防血栓形成的,门静脉血栓形成的急性型,宜行内科治疗,如抗凝、祛聚、溶栓、解痉,对发生出血的病例,应以止血、抗休克为主。

1 华法林的作用机制

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而达到抑制血液凝固,预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药,体外无抗凝作用,仅在体内起效。

凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分别约 6、24、40、60 小时, 因此服用药物后需 2~3 天开始发挥抗凝作用, 停药后 3~5 天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。

2 华法林的适应证

对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病,需要行长期抗凝治疗,预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝,生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行 6 个月的抗凝治疗。

深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,以减少血栓的复发。房颤患者 CHA2DS2-VASc 评分≧2 分,需要长期口服华法林,降低房颤患者脑卒中发生率。

3 服用方法

每天服用一次,饭前饭后均可,最好下午或晚上固定同一时间服用,不可漏服;

忘记服药之后 4 小时内请当时补上,超过 4 小时请勿补服,第 2 天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。

如果连续两天漏服,需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整;

除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立刻复查 INR,并在其后的几天内每天复查,直至 INR 达到适当范围。

为了方便监测,每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录。

4 抗凝治疗的管理

华法林的个体差异较大,初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。

对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人,尽管早期 INR 达标,也至少要和低分子肝素重叠使用 5 天。需要注意的是,口服华法林后早期查 INR 可能升高,这是由于 VII 耗竭导致的,而 II 和 X 因子消耗掉需要更长的时间,所以此时的抗凝并不充分。

服用华法林必须要注意监测 INR 值,以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标,可以防止血栓形成,抗凝不达标或过量,会引起血栓形成或出血,甚至卒中,瓣膜失功等严重并发症发生。

对于 INR 值控制建议范围:主动脉瓣置换 1.5~1.8,MVR 1.8~2.3,TVR 2.5~3。

因主动脉瓣处血流最快,不容易形成血栓,INR 值要求最低。二尖瓣处血流速度次之,INR 值居中。三尖瓣处血流最慢,INR 值要求最高。肺动脉栓塞,INR 控制在 2~3。

这个目标值并不是一成不变的,需要根据病人的具体情况,有无抗凝并发症进行相应调整。

INR 连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找 INR 波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量 1/4 片,调整剂量后注意加强监测;INR 异常升高和出血密切相关,INR>3 时应停用华法林,并进行相应处理。

5 抗凝监测

开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间 INR,并根据检测结果调整用药剂量,待 INR 维持在达标后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至 3 天、1 周、2 周,甚至 4 周。

如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。一般来说,从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需 2 周。由于老年患者药物清除速度减慢,常合并其他疾病或合并用药较多,故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。

目前我国患者的 INR 检测主要在医院检验科完成,需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。INR 即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为 INR 的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。

临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测同样安全、有效。

6 与食物、药物的相互作用

日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制:

一是影响细胞色素 P450 酶,华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢,因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢,半衰期延长,增强抗凝作用,反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物,可减弱华法林的抗凝作用。

二是与血浆蛋白结合,华法林与血浆蛋白的结合率高达 98%~99%,因此,与血浆蛋白结合率升高的药物和食物,可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合,增强其抗凝作用。

食物部分

富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等, 均可使华法林抗凝作用下降,不要突然增大或减少一天内的摄入量。

豆奶、海藻等通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷, 也可诱导肝脏相关药物代谢酶, 增加华法林代谢,从而减弱华法林的抗凝作用。

有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强华法林抗凝作用。

芒果中含有维生素 A、C、B1、B6 等, 与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集, 降低凝血相关血栓素和维生素 K 依赖性凝血因子的水平, 从而增强华法林的抗凝作用。

虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果,但在日常饮食中不必禁止吃某些食物,应尽量保持维生素 K 摄入量稳定,否则会影响 INR,进而需调整华法林的用量。

因此,为了维持华法林抗凝疗效的稳定,有必要让患者保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量,不要刻意的偏食或禁食某种食物。

药物部分

临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果,华法林与药物的相互作用见下表。

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